Nazwa Organu, do którego kierowany jest wniosek	
Burmistrz Pszczyny	
Organ realizujący:
Ośrodek Pomocy Społecznej w Pszczynie, 
ul. Kilińskiego 5a	

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO 
na rok szkolny 2019/2020 

I Wnioskodawca: (właściwe zakreślić):
- rodzic - opiekun prawny - pełnoletni uczeń - dyrektor szkoły, kolegium pracowników służb społecznych lub ośrodka, do którego uczęszcza uczeń.
Dane osoby składającej wniosek
Imię

	Nazwisko
	
Numer PESEL*)

	Telefon	
Adres zamieszkania: Miejscowość	Ulica	

II Wnoszę o przyznanie stypendium szkolnego dla (dane ucznia):
Nazwisko i imię 	
PESEL	
Imię i nazwisko matki	
Imię i nazwisko ojca	
Adres zamieszkania	
Adres stałego zameldowania (wpisać gdy jest inny niż zamieszkania)

III Oświadczenie dotyczące szkoły, do której uczęszcza uczeń:

Świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń, oświadczam, że uczeń którego dotyczy wniosek w roku szkolnym 2019/2020 uczęszcza do szkoły:……………………………………………………………………
…………................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... klasa …………….
(nazwa i adres szkoły)

tj. szkoła podstawowa –  szkoła branżowa –liceum- technikum – szkoła policealna – kolegium, inna szkoła lub ośrodek …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Powyższa szkoła jest szkołą: publiczną – prywatną/*
*/ właściwe podkreślić
								                         
                                                                                                                        ……………………………………………………………………………….
									(czytelny podpis składającego oświadczenie)

IV Pozostałe dane:
1.We wspólnym gospodarstwie domowym pozostają (skład rodziny):
Lp.	Imię i nazwisko	Miejsce pracy/miejsce nauki (pracujący, uczeń, student, emeryt, rencista, bezrobotny zarejestrowany w PUP, prowadzący własną działalność gospodarczą, prowadzący gospodarstwo rolne, niepracujący- nie zarejestrowany w PUP)  	PESEL	Stopień pokrewieństwa	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					
7.					
8.					

2. Źródła dochodów członków gospodarstwa domowego za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku:
L.p.	Źródła dochodu	TAK*	NIE*	Sposób dokumentowania dochodu 	
1.	Wynagrodzenie ze stosunku pracy			zaświadczenie od pracodawcy lub oświadczenie	
2.	Umowa cywilno-prawna			zaświadczenie od pracodawcy lub oświadczenie 	
3. 	Umowa zlecenie			zaświadczenie od pracodawcy lub oświadczenie	
4.	Umowa o dzieło			zaświadczenie od pracodawcy lub oświadczenie	
5.	Praca dorywcza			zaświadczenie od pracodawcy lub oświadczenie	
6.	Emerytura			decyzja o przyznaniu emerytury lub odcinek z emerytury lub oświadczenie	
7.	Świadczenie przedemerytalne			decyzja o przyznaniu świadczenia przedemerytalnego lub odcinek ze świadczenia lub oświadczenie 	
8.	Renta inwalidzka, rodzinna, socjalna			decyzja o przyznaniu renty lub odcinek z renty lub oświadczenie	
9.	Świadczenia z ubezpieczenia społecznego (zasiłki chorobowe, macierzyńskie, świadczenia rehabilitacyjne)			zaświadczenie z ZUS lub oświadczenie	
10.	Dodatek mieszkaniowy			decyzja z Urzędu Miejskiego lub oświadczenie	
11.	Alimenty			wyrok sądu zasądzający alimenty lub oświadczenie	
12.	Zasiłek/stypendium dla bezrobotnych			Nie wymaga udokumentowania jeżeli jest wypłacany przez PUP 
w Pszczynie, w innym przypadku zaświadczenie z PUP lub oświadczenie	
13.	Dochody z gospodarstwa rolnego(ilość ha przeliczeniowych)			Nakaz płatniczy lub oświadczenie o liczbie ha przeliczeniowych	
14.	Wysokość opłacanej składki KRUS			Zaświadczenie z KRUS lub oświadczenie	
15.	Działalność gospodarcza:				
       a)	rozliczenie na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych			Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego lub oświadczenie	
       b)	rozliczenie na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym (karta podatkowa, ryczał)			Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego lub oświadczenie	
16. 	Zasiłek rodzinny z dodatkami			nie wymaga udokumentowania jeżeli jest wypłacany przez OPS Pszczyna	
17.	Zasiłek pielęgnacyjny			nie wymaga udokumentowania jeżeli jest wypłacany przez OPS Pszczyna	
18. 	Świadczenie pielęgnacyjne			nie wymaga udokumentowania jeżeli jest wypłacany przez OPS Pszczyna	
19. 	Specjalny zasiłek opiekuńczy			nie wymaga udokumentowania jeżeli jest wypłacany przez OPS Pszczyna	
20.	Zasiłek dla opiekunów			nie wymaga udokumentowania jeżeli jest wypłacany przez OPS Pszczyna	
21. 	Świadczenia z funduszu alimentacyjnego			nie wymaga udokumentowania jeżeli jest wypłacany przez OPS Pszczyna	
22.	Zasiłki z pomocy społecznej			nie wymaga udokumentowania jeżeli jest wypłacany przez OPS Pszczyna	
23.	Inne, tj. 			zaświadczenie lub oświadczenie	
*odpowiednie pole zaznaczyć x

…………………………………………..							…………………………………………………………..
(data)										(podpis wnioskodawcy)		

3. Alimenty świadczone na rzecz innych osób:
l.p	Imię i nazwisko osoby zobowiązanej do alimentów	Imię i nazwisko osoby uprawnionej do świadczeń alimentacyjnych	Wysokość świadczenia	
1.				
2.				
3.				

4. Uczeń/wychowanek ubiegający się o stypendium otrzymuje/nie otrzymuje* inne stypendium o charakterze socjalnym przyznane przez………………………………………………………………………………………………………………….
w wysokości: ……………………………………………..zł, na okres od………………………do………………………………………….
5. W rodzinie występują: (zaznaczyć właściwe znakiem x)
□ wielodzietność							□ bezrobocie
□ alkoholizm							□ niepełnosprawność
□ ciężka lub długotrwała choroba					□ narkomania
□ wystąpiło zdarzenie losowe						
□ brak wypełniania funkcji opiekuńczo –wychowawczej			□ rodzina jest niepełna 

6. Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej /właściwe zaznaczyć i uzupełnić/

A	
CAŁKOWITE LUB CZĘŚCIOWE POKRYCIE KOSZTÓW UDZIAŁU W ZAJĘCIACH EDUKACYJNYCH, W TYM WYRÓWNAWCZYCH, WYKRACZAJĄCYCH POZA ZAJĘCIA REALIZOWANE W SZKOLE W RAMACH PLANU NAUCZANIA A TAKŻE UDZIAŁU W ZAJĘCIACH EDUKACYJNYCH REALIZOWANYCH POZA SZKOŁĄ

Rodzaj zajęć………………………………………………………………………………………………………..	
  □	

B	
POMOC RZECZOWA O CHARAKTERZE EDUKACYJNYM  (określona w katalogu wydatków – załącznik do uchwały)	  □	

C	
CAŁKOWITE LUB CZĘŚCIOWE POKRYCIE KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z POBIERANIEM NAUKI POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA (dotyczy tylko uczniów szkół ponadpodstawowych oraz słuchaczom kolegiów, obejmuje koszty dojazdu i zakwaterowania w miejscu pobierania nauki)	  □	

D	
ŚWIADCZENIA PIENIĘŻNEGO, W PRZYPADKACH OKREŚLONYCH W ART. 90d ust. 5 ustawy	  □	

V. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY
1. Do prawidłowego ustalenia dochodu wskazałem/wskazałam dochody rodziny ze wszystkich źródeł.
2. Oświadczam, że niezwłocznie powiadomię organ, który przyznał stypendium, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznawania stypendium szkolnego, a także o fakcie zaprzestania nauki lub zmiany miejsca zamieszkania przez ucznia/słuchacza/wychowanka.
3. Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z Regulaminem udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie stypendium szkolnego dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Pszczyna.
4. Ośrodek Pomocy Społecznej w Pszczynie  zgodnie z art. 13 i 14 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuje, że:
1.	 administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Ośrodek Pomocy Społecznej w Pszczynie, ul. Kilińskiego 5a, 43-200 Pszczyna 
2.	kontakt z Inspektorem Ochrony Danych - iod@netbel.pl,
3.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań Ośrodka Pomocy Społecznej - na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) oraz na podstawie art. 9 ust.2 lit. b ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r, oraz na podstawie następujących aktów prawa:
•	Ustawa o systemie oświaty z dn. 7.09.1991 (tekst jednolity Dz. U. 2018 poz. 1457 z późn. zm.)
•	Kodeks postepowania administracyjnego z dn. 14.06.1960 (tekst jednolity Dz. U. 2018 poz. 2096 z późn. zm.)
4.	odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa, jak również podmioty zapewniające obsługę administracyjną i techniczną Administratora na podstawie zawartej umowy.
5.	Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z instrukcją kancelaryjną. 
6.	posiada Pani/Pan prawo żądania od Administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, prawo do przenoszenia danych, prawo ograniczenia przetwarzania oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania tylko w odniesieniu do danych, których Administrator nie jest zobowiązany przetwarzać przez wymagany prawem okres czasu.
7.	ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
8.	podanie danych osobowych w zakresie wymaganym ustawodawstwem przytoczonym w punkcie 3 jest obligatoryjne w odniesieniu do składanego wniosku.

Powyższe oświadczenia i dane zawarte we wniosku zostały złożone zgodnie z prawdą. Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń, zgodnie z art. 233 kodeksu karnego: 
Art. 233. 
§ 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat.
§ 1a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do 5 lat.
§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.
§ 3. Nie podlega karze za czyn określony w § 1a, kto  składa fałszywe zeznanie, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania.
§ 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w § 1, podlega karze pozbawienia wolności od roku do lat 10.
§ 4a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 4 działa nieumyślnie, narażając na istotną szkodę interes publiczny podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 5. Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli:
1) fałszywe zeznanie, opinia, ekspertyza lub tłumaczenie dotyczy okoliczności nie mogących mieć wpływu na rozstrzygnięcie sprawy, 
2) sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinię, ekspertyzę  lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygnięcie sprawy. 
§ 6. Przepisy § 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.

…………………………………						…………………………………..
(miejscowość, data)								           (podpis wnioskodawcy)

VI. Forma przekazania przyznanego świadczenia: (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□ wypłata w kasie Ośrodka Pomocy Społecznej w Pszczynie
□ przelew na rachunek bankowy nr:

…………………………………………
											(podpis wnioskodawcy)
POUCZENIE
1. Na podstawie art. 90b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (tekst jednolity Dz. U. z 2018r. poz. 1457 z późn. zm.) pomoc materialna przysługuje:
 1) uczniom szkół publicznych i niepublicznych o uprawnieniach szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych oraz słuchaczom kolegiów pracowników służb  
     społecznych – do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia
 2) wychowankom publicznych i niepublicznych ośrodków rewalidacyjno-wychowawczych – do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki. 
Świadczenia pomocy materialnej, o których mowa w art. 90c ust. 2, przysługują również uczniom szkół niepublicznych nieposiadających uprawnień szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych - do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki.
2. Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne nie może być większa niż kwota, o której mowa
   w art.8 ust. 1 pkt 2 ustawy o pomocy społecznej. 
3. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło uzyskania dochodu, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: 
1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; 
2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; 
3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. 
4. Do miesięcznej wysokości dochodu nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego; zasiłku celowego; pomocy materialnej mającej charakter socjalny albo motywacyjny, przyznawanej na podstawie przepisów o systemie oświaty; wartości świadczenia w naturze; świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych; świadczenia pieniężnego, o którym mowa w ustawie z dnia 20marca 2015r. o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodów politycznych (Dz.U. z2018r. poz.690 oraz z2019r. poz.730 i 752),i pomocy pieniężnej, o której mowa wart.19ust.2 ustawy z dnia 24stycznia 1991r. o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji i okresu powojennego (Dz.U. z 2018r. poz.276 oraz z 2019r. poz.752), wart.7a ust.2 ustawy z dnia 2września 1994r. oświadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych (Dz.U. z2014r. poz.1373 oraz z2019r. poz.752), w art.5a ust.2 ustawy z dnia 31maja 1996r. o osobach deportowanych do pracy przymusowej oraz osadzonych w obozach pracy przez III Rzeszę i Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich (Dz.U. z 2014r. poz.1001, z 2018r. poz.1552 oraz z 2019r. poz.730 i 752), wart.10a ust.2 ustawy z dnia 16 listopada 2006r. oświadczeniu pieniężnym  i uprawnieniach przysługujących cywilnym niewidomym ofiarom działań wojennych (Dz.U. poz.1824, z 2010r. poz.1465, z 2011r. poz.696 oraz z 2019r. poz.752) oraz wart.10 ust.2 ustawy z dnia 20marca 2015r. o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodów politycznych; dochodu z powierzchni użytków rolnych poniżej 1 ha przeliczeniowego; świadczenia wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia 11 lutego 2016r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz.U. z 2017 r. poz.1851 oraz z 2018 r. poz. 107, 138, 650, 1000 i 1076), oraz dodatku wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia 9czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U. z2018r. poz.998 i 1076); świadczenia pieniężnego, o którym mowa wart.8a ust.1 ustawy z dnia 7września 2007r. o Karcie Polaka (Dz.U. z 2018r. poz.1272); świadczenia pieniężnego przyznawanego na podstawie art.9 ustawy z dnia 22listopada 2018r. o grobach weteranów walk o wolność i niepodległość Polski (Dz.U. poz.2529); nagrody specjalnej Prezesa Rady Ministrów przyznawanej na podstawie art.31a ustawy z dnia 8sierpnia 1996r. o Radzie Ministrów (Dz.U. z2012r. poz.392, z2015r. poz.1064, z 2018r. poz.1669 oraz z 2019 r. poz. 271.
5. Rodzice ucznia otrzymującego stypendium szkolne i inni wnioskodawcy są obowiązani niezwłocznie powiadomić Ośrodek Pomocy Społecznej w Pszczynie, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego, np. zmiana miejsca zamieszkania ucznia, zaprzestanie nauki przez ucznia, zwiększenia dochodów rodziny ucznia. 
6. Stypendium szkolne wstrzymuje się albo cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowiły podstawę jego przyznania. 
7. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 

……………………………………………………
                 (podpis wnioskodawcy)  

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
3………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
4…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..........
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
					
										…………………………………………………
											(data i podpis wnioskodawcy)